Exercise Testing, Family History, and Subclinical Atherosclerosis Markers for Cardiovascular Risk Reclassification in Middle-Aged Women

Abstract Background Cardiovascular diseases are the main cause of death in women and the accuracy of currently available risk scores is questionable. Objective To reclassify the risk estimated by the Framingham Risk Score (FRS) in asymptomatic middle-aged women by incorporating family history, exercise testing variables, and subclinical atherosclerosis markers. Methods This cross-sectional study included 509 women (age range, 46-65 years) without cardiovascular symptoms. Those at low or intermediate risk by the FRS were reclassified to a higher level considering premature family history of acute myocardial infarction and/or sudden death; four variables from exercise testing; and two variables related to subclinical atherosclerosis markers. The homogeneity of these variables according to the FRS was verified by Pearson chi-square test (p<0.05). Results According to the FRS, 80.2%, 6.2%, and 13.6% of the women were classified as low (<5%), intermediate (5-10%), and high (>10%) risks, respectively. The intermediate-risk stratum showed the highest increase (from 6.2% to 33.3%) with addition of family history; followed by addition of chronotropic index <80% (to 24.2%); functional capacity <85% (22.2%), coronary calcium score >0 (20.6%); decreased one-minute heart rate recovery ≤12 bpm (15.2%); carotid intima-media thickness >1 mm and/or carotid plaque (13.8%) and ST-segment depression (9.0%). The high-risk stratum increased to 14.4% with the addition of reduced heart rate recovery and to 17.1% with the coronary calcium score. Conclusion Incorporation of premature family history of cardiovascular events, exercise testing abnormal parameters, and subclinical atherosclerosis markers into the FRS led to risk reclassification in 3.0-29.7% of asymptomatic middle-aged women, mainly by an increase from low to intermediate risk.

Non Electrocardiographic alterations in exercise testing in asymptomatic women. Associations with cardiovascular risk factors

OBJECTIVES: To estimate the prevalence of exercise testing alterations in middle-aged women without symptoms of heart disease and to verify the associations of functional capacity and heart rate behavior during and after exercise with cardiovascular risk factors. METHODS: A cross-sectional study was conducted with 509 asymptomatic women aged between 46 and 65 years who underwent clinical evaluations and exercise testing (Bruce protocol). The heart rate behavior was evaluated by the maximal predicted heart rate achieved, chronotropic index and recovery heart rate. RESULTS: The mean age was 56.4±4.8 years, and 13.4% of the patients had a Framingham risk score above 10%. In the exercise treadmill testing, 58.0% presented one or more of the following alterations (listed in order of ascending prevalence): symptoms (angina, dyspnea, and dizziness), ST-segment depression, arrhythmia, reduction in recovery heart rate of ≤12 bpm at 1 minute, altered maximal predicted heart rate achieved, abnormal blood pressure, functional capacity deficiency, and altered chronotropic index. In the multivariate analysis, the following associations (odds ratio) were observed for these alterations: chronotropic index was associated with obesity (2.08) and smoking (4.47); maximal predicted heart rate achieved was associated with smoking (6.45); reduction in the recovery heart rate at 1 minute was associated with age (1.09) and obesity (2.78); functional capacity was associated with age (0.92), an overweight status (2.29) and obesity (6.51). CONCLUSIONS: More than half of middle-aged women without cardiovascular symptoms present alterations in one or more exercise testing parameters. Alterations in the functional capacity or heart rate behavior, as verified by exercise testing, are associated with age, smoking, an overweight status and obesity.

Avaliação prognóstica da doença coronária estável através de um novo escore / New prognostic score for stable coronary disease evaluation / Evaluación pronóstica de la enfermedad coronaria estable a través de un nuevo score

FUNDAMENTO: A necessidade de melhorar a acurácia do teste de esforço, determinou o desenvolvimento de escores, cuja aplicabilidade já foi amplamente reconhecida. OBJETIVO: Avaliação prognóstica do coronariopata estável através de um novo escore simplificado. MÉTODOS: Um novo escore foi aplicado em 372 coronariopatas multiarteriais e função ventricular preservada, 71,8 por cento homens, idade média 59,5 (± 9,07) anos, randomizados para angioplastia, revascularização cirúrgica e tratamento clínico, acompanhados por 5 anos. Óbito cardiovascular foi o desfecho primário. Infarto do miocárdio não-fatal, óbito e re-intervenção formaram o desfecho combinado secundário. O escore baseou-se numa equação previamente validada resultante da soma de 1 ponto para: sexo masculino, história de infarto, angina, diabete, uso de insulina e ainda 1 ponto para cada década de vida a partir dos 40 anos. Teste positivo adicionou 1 ponto. RESULTADOS: Ocorreram 36 óbitos (10 no grupo angioplastia, 15 no grupo revascularização e 11 no grupo clínico), p = 0,61. Observou-se 93 eventos combinados: 37 no grupo angioplastia, 23 no grupo revascularização e 33 no grupo clínico (p = 0,058). 247 pacientes apresentaram escore clínico > 5 pontos e 216 > 6 pontos. O valor de corte > 5 ou > 6 pontos identificou maior risco, com p = 0,015 e p = 0,012, respectivamente. A curva de sobrevida mostrou uma incidência de óbito após a randomização diferente naqueles com escore > 6 pontos (p = 0,07), e uma incidência de eventos combinados diferente entre pacientes com escore < 6 e > 6 pontos (p = 0,02). CONCLUSÃO: O novo escore demonstrou consistência na avaliação prognóstica do coronariopata estável multiarterial.

BACKGROUND: The need to improve the exercise testing accuracy, pushed the development of scores, whose applicability was already broadly recognized. OBJECTIVE: Prognostic evaluation of stable coronary disease through a new simplified score. METHODS: A new score was applied in 372 multivessel coronary patients with preserved ventricular function, 71.8 percent male, age: 59.5 (± 9.07) years old, randomized to medical treatment, surgery (CABG) or angioplasty (PTCA), with 5 years of follow-up. Cardiovascular death was considered the primary endpoint. Non-fatal myocardial infarction, death and re-intervention were considered for a combined secondary endpoint. The score was based on an equation previously validated, resulting from a sum of one point for: male gender, infarction history, angina, diabetes, insulin use and one point for each decade of life after 40 years old. Positive exercise testing summed one additional point. RESULTS: Thirty six deaths was observed (10 in group PTCA, 15 in CABG and 11 in the clinical group), p = 0.61. We observed 93 combined events: 37 in PTCA group, 23 in CABG and 33 in the clinical group (p = 0.058). 247 patients presented clinical score > 5 points and 216 > 6 points. The cutoff point > 5 or > 6 points identified higher risk, p = 0.015 and p = 0.012, respectively. The survival curve showed a different death incidence after the randomization when score reached 06 points or more (p = 0.07), and a distinct incidence of combined events between the patients with score < 6 and > 6 points (p = 0.02). CONCLUSION: The new score was consistent for multiarterial stable coronary disease risk stratification.

FUNDAMENTO: La necesidad de mejorar la exactitud de las pruebas de estrés, determinó el desarrollo de los puntajes, cuya aplicación fue ampliamente reconocida. OBJETIVO: La evaluación pronóstica del coronariópata estable a través de un nuevo score simplificado. MÉTODOS: Un nuevo score se aplicó en 372 coronariópatas multiarteriales y función ventricular preservada, el 71,8 por ciento varones, edad media de 59,5 (± 9,07) años, randomizados para angioplastia, revascularización quirúrgica y tratamiento clínico, seguidos de cinco años. Muerte cardiovascular fue el resultado primario. El infarto de miocardio no fatal, la muerte y la re-intervención formaron el desenlace combinado secundario. El score se basó en una ecuación previamente validada resultante de la suma de 1 punto a: sexo masculino, antecedentes de infarto, angina, diabetes, uso de insulina y todavía un punto por cada década de vida después de 40 años. Prueba positiva añadida 1 punto. RESULTADOS: Hubo 36 muertes (10 en el grupo de angioplastia, 15 en el grupo de revascularización y 11 en el grupo clínico), p = 0,61. Se observó 93 eventos combinados: 37 en el grupo angioplastia, 23 en el grupo revascularización y 33 en el grupo clínico (p = 0,058). Presentaron score clínico > 5 puntos y 216 > 6 puntos 247 pacientes. El valor de corte > 5 o > 6 puntos identificó un mayor riesgo, con p = 0,015 y p = 0,012, respectivamente. La curva de sobrevida mostró una incidencia de muerte después de la aleatorización que aquellos con score > 6 puntos (p = 0,07), y una incidencia de eventos combinados diferentes entre los pacientes con score < 6 y > 6 puntos (p = 0,02). CONCLUSIÓN: El nuevo score demostró consistencia en la evaluación pronóstica del coronariópata estable multiarterial. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):411-419).

Avaliação não invasiva de pacientes submetidos à intervenção percutânea no infarto do miocárdio / Noninvasive assessment of patients undergoing percutaneous intervention in myocardial infarction

FUNDAMENTO: A reestenose pós-intervenção coronariana percutânea primária permanece um problema de relevância clínica, mesmo com o implante de stents. A capacidade das provas não invasivas para detecção de reestenose não foi totalmente demonstrada. OBJETIVO: Avaliar a habilidade do teste ergométrico (TE) e da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no diagnóstico de reestenose em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e supradenivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP), com implante de stent nas primeiras 12 horas de evolução. MÉTODOS: De Ago/2003-Jan/2006, foram selecionados 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 anos, 53 homens) submetidos à ACPP. Apenas ps com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40,0 por cento, definida por ecocardiograma de repouso, foram incluídos. Teste ergométrico, com as 12 derivações do ECG associadas a precordiais direitas, e CPM foram realizados 6 semanas, 6 meses e um ano após o tratamento. Foi realizada cinecoronariografia no 6º mês. RESULTADOS: Doença uniarterial ocorreu em 46,9 por cento dos ps, sendo a artéria descendente anterior tratada em 48,4 por cento. Reestenose angiográfica ocorreu em 28,8 por cento. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia do TE para detecção de reestenose não foram significativos. A adição de derivações precordiais direitas não proporcionou informações adicionais. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da CPM apresentaram correlação com reestenose apenas no 6º mês, considerando-se summed difference score > 2 (p = 0,006) e > 4 (p = 0,014). CONCLUSÃO: O TE não discriminou reestenose. A CPM realizada no 6º mês foi relacionada à reestenose e mostrou-se útil durante a evolução.

BACKGROUND: Restenosis after primary percutaneous coronary intervention (PPCI) remains an important clinical problem, even with stent implantation. The ability of noninvasive testing to diagnose restenosis has had only inconsistent demonstration. OBJECTIVE: Our objective was to evaluate the ability of exercise treadmill testing (ETT) and myocardial perfusion imaging (MPI) to diagnose restenosis in patients treated by PPCI within 12 hours of ST-elevation myocardial infarction (STEMI). METHODS: From August 2003 to January 2006, 64 patients (mean age of 56.2±10.2 years, 53 males) were enrolled after PPCI. Only patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) > 40 percent, as assessed by resting transthoracic echocardiography (TTE), were included. ETT with 12-lead ECG monitoring and right precordial leads, as also MPI were performed at 6 weeks, 6 months, and one year after intervention. Coronary angiography was performed at six months. RESULTS: Single-vessel disease was observed in 46.9 percent of the patients. The left anterior descending coronary artery was treated in 48.4 percent of the patients. Angiographic restenosis occurred in 28.8 percent. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy of ETT in detecting restenosis were not significant. Right precordial leads did not add information. MPI sensitivity, specificity, PPV, NPV, and accuracy correlated with restenosis only in the 6-month follow-up, both when considering summed difference score >2 (p=0.006) and >4 (p=0.014). CONCLUSION: ETT did not discriminate restenosis in this population. MPI performed at 6 months correlated with restenosis and proved useful during follow-up.

Investigação não-invasiva: cintilografia miocárdica / Non-invasive investigation: myocardial scintigraphy

A Cardiologia Nuclear existe em nosso meio há mais de duas décadas. Desde os primeiros estudos experimentais, novas técnicas evoluíram progressivamente. Por serem não-invasivos e de elevada acurácia, os exames em Cardiologia Nuclear ocupam espaço de grande importância nas decisões clínicas. Nos últimos anos, ocorreram grandes avanços tanto na instrumentação como no desenvolvimento de radiofármacos. De maneira paralela, os estudos alcançaram resultados de grande relevância clínica no diagnóstico, bem como na avaliação funcional de pacientes com doença conhecida. Isso possibilitou melhor estratificação e prognóstico de risco desses pacientes. A capacidade de avaliar a repercussão funcional das coronariopatias e, principalmente, de estabelecer prognósticos tornou o estudo de perfusão miocárdica o teste de imagem provocativo de isquemia com maior experiência acumulada na literatura mundial na atualidade, atestando sua credibilidade. Estudos de perfusão miocárdica têm importante espaço no diagnóstico da doença isquêmica, por usarem método não-invasivo, virtualmente isento de reações adversas ao radiotraçador, e de fácil aplicação aos pacientes. Com a técnica tomográfica - SPECT -, pode-se confirmar ou excluir doença arterial coronariana com altos valores de sensibilidade e especificidade. Técnicas atuais de sincronização eletrocardiográfica e de quantificação regional, associadas ao estudo tomográfico, permitem objetivar informações concomitantes da perfusão miocárdica e da motilidade parietal do ventrículo esquerdo, aumentando de forma significativa o poder diagnóstico do método. Esses pacientes, adequadamente diagnosticados, estratificados e tratados, apresentarão melhor padrão de vida, maior sobrevida e menor custo ao sistema de saúde.

Indicações e avanços do teste de esforço no diagnóstico de doença arterial / Indications and advances in diagnose of coronary artery disease through exercise stress testing

o teste de esforço tem por objetivo submeter o paciente a estresse físico programado e personali-zado, com a finalidade de avaliar a resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólicaao esforço. Essa avaliaçäo permite: a detecçäo de isquemia miocárdica, arritmias cardíacas e distúrbi-os hemodinâmicos esforço-induzidos; a avaliaçäo da capacidade funcional; a avaliaçäo diagnóstica eprognóstica das doenças cardiovasculares; a prescriçäo de exercícios; a avaliaçäo objetiva dos resul-tados de intervenções terapêuticas; e a demonstraçäo ao paciente e familiares de suas reais condi-ções físicas e perícia médica. O teste é de grande valia no estabelecimento do diagnóstico e orienta-çäo das condutas a serem tomadas, participando especialmente no processo de prevençäo tantoprimária como secundária da doença arterial coronária.A interpretaçäo moderna do teste de esforço e as implicações para a tomada de decisäo sobre otipo de terapêutica a ser empregado baseiam-se na análise multifatorial, que compreende a avaliaçäodas respostas clínicas, hemodinâmicas e eletrocardiográficas frente ao esforço. As modificaçõeseletrocardiográficas relacionadas à isquemia que ocorrem durante a realizaçäo do teste säo expres-sas nos segmentos Ta, ST e onda T, sendo difícil, por vezes, a diferenciaçäo com outras condiçõesque podem mimetizar os padrões morfológicos. Assim, torna-se necessária a avaliaçäo adicional econjunta dos outros parâmetros clínicos, durante o exercício e mesmo até a utilizaçäo de escoresdiagnósticos, na caracterizaçäo da probabilidade pós-teste de doença coronária, de fundamental im-portância no processo da decisäo clínica

Discordância entre os resultados do teste de esforço e da cintilografia de perfusão miocárdica / Mismatch between stress test and myocardial perfusion scintigraphy results

Vários trabalhos demonstram a superioridade da cintilografia de perfusão miocárdica sobre as alterações do segmento ST induzidas pelo exercício para o diagnóstico de doença arterial coronariana. Esse fato decorre, em grande parte, da limitação do teste de esforço em interpretar adequadamente as mudanças do segmento ST em pacientes que já apresentam alterações no eletrocardiograma em repouso. Quando aplicado em população não-selecionada, demonstra limitado valor discriminativo em distinguir, com precisão, aqueles que têm ou não doença coronariana. Nos pacientes com eletrocardiograma em repouso normal, a cintilografia de perfusão miocárdica acrescenta poucas informações, em relação às variáveis clínicas e ap teste de esforço , na identificação da doença coronariana...

Arritmias ventriculares e bloqueios de ramo ao teste ergométrico / Ventricular arrhytmias and bundle branch block during exercise testing

Arritmias ventriculares ao teste ergométrico são achados frequentes mesmo em indivíduos normais. Sua prevalência varia amplamente, na dependência da população em que é avaliada. Contudo, vários estudos demonstram frequente associação entre arritmias complexas ao esforço e presença de isquemia ou disfunção ventricular, e essa resposta pode ser de valor na estratificação de risco e prognóstico. Em geral, extra sístoles inibidas ao esforço ou presentes após o exercício, isoladamente, não representam aumento do risco de morte cardiovascular. Já na ocorrência de bloqueios de ramo exercício-induzidos, a associação com doença coronariana pode ser mais estreita, principalmente nos bloqueios divisionais, em que comumente se observa envolvimento de artéria coronária interventricular anterior.

Estudo da viabilidade miocárdica através do SPECT-Tálio-201: redistribuiçäo convencional versus reinjeçäo / Myocardial Viability Assessed by Tl-201 SPECT. Redistribution Versus Reinjection

Objetivo - Verificar se uma 3ª série de imagens obtidas pela reinjeçäo do tálio-201, 24h após tomografia convencional de perfusäo miocárdica com esse radioisótopo, melhora a identificaçäo de áreas de viabilidade miocárdica. Métodos - Foram estudados 30 pacientes masculinos, com idade média de 57,7 + ou - 9,4 anos, com infarto do miocárdio antigo através de SPECT (single-photon-emission computed tomography) - tálico-201, obtendo-se 3 séries de imagens (estresse, redistribuiçäo após 4h e reinjeçäo após 24h). As imagens foram interpretadas, dividindo-se o coraçäo em 5 paredes(apical, lateral, anterior, septal e inferior(, atribuindo-se a cada uma delas um valor, através de sistema de escore de 4 pontos (0= captaçäo normal; 1=hipocaptaçäo discreta; 2=hipocaptaçäo moderada; 3=hipocaptaçäo acentuada ou ausência de cpataçäo). Foi considerado miocárdio viável quando houve melhora em pelo menos um poto no escore total da parede, em pelo menos duas projeçöes no território relacionado ao infarto (determinado pelo eletrocardiograma de repouso). Resultados - Se (23,3 por cento) pacientes mostraram melhora de captaçäo do radiofármaco, exclusivamente durante a reinjeçäo, denotando melhora na eficácia do método. Nove (30 por cento) apresentaram hipocaptaçäo persistente em todos os momentos, sugerindo fibrose na área relacionada ao infarto. Apresentaram melhora da captaçäo já na redistribuiçäo 14 (46,7 por cento) pacientes e, destes, 6 obtiveram melhora ainda maior na reinjeçäo. Esta condiçäo foi interpretada como processo isquêmico regional crônico, ou seja, miocárdio hibernante. Conclusäo - Imagens de redistribuiçäo hipocaptantes, sem alteraçöes significativas em relaçäo às imagens de estresse, näo necessariamente indicam fibrose. A técnica de reinjeçäo foi superior ao SPECT convencional na detecçäo de miocárdio viável, o que permitiu melhor orientaçäo terapêutica